Resolución conjunta proporcionando desaprobación del Congreso bajo capítulo 8 de título 5, Código de los Estados Unidos, de la regla enviada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos relacionada a "Programa de Medicare; Implementación de Autorización Previa para Servicios Selectos para el Modelo de Reducción de Servicios Derrochadores e Inapropiados (WISeR)".

Resumen del Congreso

Esta resolución conjunta prohíbe a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) probar un nuevo modelo de pago de Medicare en ciertos estados que involucra un proceso de autorización previa y el uso de tecnología mejorada por contratistas terceros para determinar si ciertas reclamaciones deben ser pagadas. Específicamente, la resolución conjunta anula un aviso emitido por CMS el 1 de julio de 2025, titulado Programa de Medicare; Implementación de Autorización Previa para Servicios Selectos para el Modelo de Reducción de Servicios Derrochadores e Inapropiados (WISeR). (El 12 de mayo de 2026, la Oficina de Responsabilidad del Gobierno emitió una carta de opinión estableciendo que este aviso constituyó una regla de agencia y por lo tanto está sujeto a la Ley de Revisión Legislativa.) CMS seleccionó seis estados para participar en este modelo durante un período de seis años: Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona y Washington. Bajo el modelo, compañías contratadas deben procesar solicitudes de autorización previa (es decir, solicitudes para determinaciones de cobertura antes de que un servicio sea proporcionado) para ciertos servicios usando tecnología mejorada (p.ej., inteligencia artificial). Compañías contratadas son pagadas basadas en la fracción de ahorros resultantes. CMS tiene como objetivo probar la capacidad del modelo de producir resultados precisos mientras simplifica el proceso de autorización previa para reclamaciones de Medicare. El modelo se basa en parte en procesos similares usados para reclamaciones de Medicare Advantage. CMS comenzó a implementar el modelo el 1 de enero de 2026. Esta resolución conjunta prohíbe a CMS continuar haciéndolo.

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